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Periphere arterielle Verschlusskrankheiten

Das Wissen über Entstehung und Bedeutung von Gefässbeschwerden, die Kenntnis des Prinzips und der Leistungsfähigkeit von Untersuchungsmethoden sowie die Bildung und Bewertung eines die Diagnose herbeiführenden Informationsmusters und schliesslich Kritikfähigkeit gegenüber Behandlungskonzepten können nur Folge einer fundierten Einsicht in die normale und gestörte Funktion des Kreislaufs sein. Wichtig ist die Berücksichtigung der entscheidenden Zusammenhänge.

Die normale Funktion des Kreislaufs hat das Ziel, eine allen Erfordernissen entsprechende Gewebever- und -entsorgung zu gewährleisten (in unserem Falle betrifft dies Haut und Muskulatur der Extremitäten).

Dies ist an folgende Bedingungen geknüpft:
Zubringerfunktion
- Ungestörte Durchgängigkeit der grossen Leit- und Transportarterien Steuer
- und Verteilerfunktion - Integrität des Mikrogefässnetzes, Fliessen des Blutes und intaktes Reagieren der Widerstandsgefässe
-Transferfunktion - Stofftransport in und aus den verschiedenen Geweben



Unter den Erkrankungen der Schlagadern (Arterien) ist die Durchblutungsstörung (Verschlußkrankheit) der Beine eine der häufigsten Krankheiten. Reihenuntersuchungen an Berufstätigen ergaben in 2% der 45 - 54- jährigen und in 6-10% der 55 - 64 jährigen arteriosklerotische Ablagerungen in den Beinarterien. Wir gehen davon aus, daß in Deutschland ca. 30 - 35 000 Beine jährlich wegen Durchblutungsstörungen amputiert werden. Ursachen dafür mögen zum einen sein, daß die durchschnittliche Lebenserwartung der Gesamtbevölkerung stark angestiegen ist, zum anderen werden aber auch immer jüngere Patienten von Gefäßkrankheiten betroffen und die Zahl der Patienten mit den Risikofaktoren einer Durchblutungsstörung nehmen drastisch zu.

Der Begriff "arterielle Verschlußkrankheit" ist weitgehend auf Gliedmaßenarterien beschränkt und in der Regel von Pulsausfällen unterhalb des Strombahnhindernisses begleitet. Die arterielle Verschlusskrankheit ist ein Verschluß oder eine hochgradige Einengung (Stenose) einer oder mehrerer Arterien mit sich daraus ergebender Funktionseinschränkung der zu ernährenden Extremität.

Weit über 80 % aller Verschlußkrankheiten werden durch Arteriosklerose (Gefäßverkalkung) verursacht. Wesentlich seltener sind Verschlüsse durch entzündliche Gefäßwandprozesse, andere Erkrankungen oder Embolien. Damit ist die arterielle Verschlußkrankheit weitgehend auf ältere Bevölkerungsgruppen beschränkt. Sind jüngere Patienten betroffen (jünger als 35-40 Jahre), so liegt eine andere Ursache als Atherosklerose nahe.

Unter Atherosklerose werden Krankheiten zusammengefaßt, die mit einer Verdickung und Verhärtung der Gefäßwand von Arterien einhergehen. Die klinisch häufigste Form ist die der obliterierenden (verschließende) Arteriosklerose (Atheromatose). Sie beginnt bereits im jugendlichen Alter und zeigt dann in der Frühphase streifenförmige Einlagerung von Fetten in die inneren Schichten der Gefäßwand von Arterien, die noch nicht nennenswert das Gefäß einengen.

Diese Fetteinlagerungen sind noch rückbildungsfähig. Sie können jedoch auch in fibröse Plaques bzw. Atherome übergehen, die wesentlich weiter in die Gefäßöffnung hineinragen. Bereits in diesen Stadien sind Kalkablagerungen möglich. Klinische Symptome sind erst zu erwarten, wenn es zum "Aufbrechen" der Plaques kommt und darauf Blutgerinnsel abgelagert wird. Lösen sich Teile, so kommt es zu Embolisierungen in weiter entfernt gelegene kleinere Arterien, die mit einer entsprechenden Symptomatik verbunden sein können. Wächst der wandständige Thrombus, so wird zunehmend die Transportkapazität der Arterie eingeschränkt. Es entwickeln sich Durchblutungsstörungen in dem zu versorgenden Organ.br>br> Eine andere Form der Gefäßverkalkung, die dilatierende Atherosklerose, geht mit Aneurysmenbildungen, vor allem der großen Gefäße, einher.

Eine weitere Art der Atherosklerose ist die Mönckebergsche Mediasklerose, welche vorwiegend an den Arterien der Beine, seltener auch der Arme auftritt. Hier wird bei intakter Gefäßinnenwand, d. h. ohne Einengung des Gefäßdurchmessers, Kalk spangenartig in der mittleren Gefäßwandschicht –Media- abgelagert.

Diese Form ist häufig mit einem Diabetes mellitus kombiniert, aber auch andere Erkrankungen gehen mit der Mediasklerose einher, so die chronische Nierenfunktionsstörung und die Gicht. Die Kalkeinlagerungen können in ihrem Ausmaß so beträchtlich sein, daß die betroffenen Gefäße mit einer Manschette eines handelsüblichen Blutdruckmeßgerätes nicht mehr komprimierbar werden, also normale Blutdruckmessungen und Messungen mit der Doppler-Sonde nicht mehr möglich sind.


Stadien der AVK
Die Verschlußkrankheit verläuft klassischerweise in 4 Stadien ab, die der Straßburger Chirurg Fontaine beschrieb:

Stadium I
Der Patient hat meist noch keine Beschwerden. Die Beine können kalt sein. Bei einer Untersuchung fällt dem Arzt zufällig eine verminderte Durchblutung der Beine auf, wenn er die Pulse tastet oder die Drücke an den Beinen mit der Ultraschalltechnik mißt. Nicht selten ist bei Männern die Impotenz ein erstes Krankheitszeichen für eine Durchblutungsstörung in den Beckenarterien.

Stadium II:
Schmerzen beim Gehen - häufig in der Wade In diesem häufig anzutreffenden Stadium treten erst beim Gehen nach einer bestimmten Wegstrecke meist krampfartige Schmerzen in den Waden auf. Erst nach einer kleinen Ruhepause (innerhalb von Minuten) verschwinden die Schmerzen wieder um dann nach einer Wegstrecke erneut aufzutreten. Deshalb nennt der Volksmund diese Krankheit auch Schaufensterkrankheit. Wegen des häufigen Stehenbleibens spricht man auch vom intermittierenden Hinken (Claudicatio intermittens). Bei einer Arterienverkalkung erhalten infolge der Einschränkung der Blutversorgung die Gebiete hinter der Gefäßverengung bzw. des Verschlusses nicht mehr genügend Sauerstoff und Nährstoffe und auch die Stoffwechselschlacken bleiben länger im Gewebe liegen. In der Regel wird die schmerzfreie und die maximale Gehstrecke des Patienten mit zunehmender Schwere der Erkrankung immer kürzer.

Stadium III:
Schmerzen bereits in Ruhe und im Liegen Reicht der Sauerstoff des Muskels und der Haut auch in Ruhe nicht mehr aus, so kommt es zu typischen Ruheschmerzen in den Zehen und im Fußbereich, die besonders nachts bei Hochlagerung der Beine im Bett auftreten. Viele Patienten können die Schmerzen dadurch lindern, daß sie aufstehen und umhergehen oder das betroffene Bein von der Bettkante herabhängen lassen. In diesem Stadium verändert sich auch sichtbar und fühlbar die Haut des betroffenen Fußes: sie wird weiß, farblos, zumTeil treten landkartenartige glänzende Rötungen als Zeichen der verminderten Durchblutung auf. In diesem Stadium der Durchblutungsstörung besteht eine Amputationsgefährdung, wenn nicht umgehend eine Verbesserung der Durchblutung durch eine Wiederöffnung der Gefäße (Operation oder nichtoperative Verfahren) erreicht wird.

Stadium IV:
Geschwüre (Brand,trocken oder feucht)
In diesem Stadium ist das Bein in jedem Fall amputationsgefährdet. Es können schlecht abheilende Geschwüre auftreten, die zur Schwarzverfärbung einzelner Zehen oder des ganzen Vorfußes führen. Häufig leiden die Patienten unter stärksten Schmerzen. Infektionen am betroffenen Fuß können lebensbedrohlich werden, wenn sie nicht rechtzeitig behandelt werden. Werden jetzt keine Maßnahmen zur Verbesserung der Durchblutung ergriffen, bleibt nur noch die Amputation. Aber die Angst vor der Amputation rettet nicht vor der Amputation, nur wer rechtzeitig zum Arzt geht und sich helfen läßt, dem kann auch rechtzeitig geholfen werden!

Die Prognose dieser Patienten ist nicht gut. Die allgemeine Lebenserwartung ist bei Patienten mit einer arteriellen Verschlußkrankheit vermindert. Die Mehrzahl aller Patienten stirbt an den Folgen von Herz - Kreislauf - Erkrankungen, insbesondere am Herzinfarkt und Schlaganfall.

Gefäßerweiternde Maßnahmen
Die effektivste Maßnahme zur Steigerung des Stromzeitvolumens in Gefäßen ist eine Vergrößerung des Gefäßradius (r), also die Gefäßerweiterung (Vasodilatation). Voraussetzungen für die Wirksamkeit sind, daß

1. der Blutdruck konstant gehalten wird, also bei systemischer Vasodilatation eine entsprechende Steigerung des Herzminutenvolumens erfolgt,

2. im minderdurchbluteten Gebiet die stärkere Vasodilatation stattfindet, um hier die deutlichste Widerstandsverminderung und damit eine bessere Durchblutung zu erzielen,

3. noch erweiterungsfähige Gefäße vorliegen.


Da diese Bedingungen nur selten bei der arteriellen Verschlußkrankheit erfüllt sind, besteht die Gefahr nicht unerheblicher Nebenwirkungen. So kann es in der durchblutungsgestörten Extremität unter medikamentöser Behandlung regional zu einer Verstärkung der Durchblutung in der Haut zu Lasten der schon minderdurchbluteten Muskulatur kommen (regionales Steal-Phänomen). Bleibt die zur Aufrechterhaltung des arteriellen Blutdrucks notwendige Steigerung des Herzminutenvolumens unter aus, so resultiert ein mehr oder weniger lang anhaltender Abfall des Blutdruckes, der zu einer Verminderung des Perfusionsdruckes über mögliche Stenosen an anderen Arterien, z. B. den Herzkranzgefäßen führt (systemisches Steal-Phänomen). Damit sind Durchblutungsverschlechterungen in den betroffenen Organen mit entsprechender Symptomatik zu befürchten.

Bestehen gleichzeitig Nervenschädigungen insbesondere im Rahmen eines Diabetes mellitus, dann ist eine intraarterielle Therapie mit Vasodilatantien weniger sinnvoll, da im Rahmen der begleiteten Nervenschädigung (Sympathikusschädigung) bereits eine maximale Gefäßweitstellung eingetreten ist, die medikamentös kaum weiter gesteigert werden kann.


Außenseitermethoden
Akupunkturbehandlungen der durchblutungsgestörten Gliedmaßen, intraarterielle Sauerstoffgaben, Sauerstoffinjektionen unter die Haut und ähnliche Maßnahmen sind sicher nicht zur Therapie der chronischen Verschlußkrankheit geeignet, sondern können dramatische Verläufe bis hin zum Gliedmaßenverlust auslösen.